两种缺乏统计学系统知识的管理错误

andy153624

一、統計程序控制學(SPC)的幾個重要概念
　　1．穩定系統（StableSystem）
　　一個穩定的系統，不是說系統沒有偏差，產品沒有次品，只是系統的偏差是規律的，產品差別（質量）是可預測的。舊式解放牌汽車，油耗高、性能差、故障率高、壽命短、但它是一個低水平穩定的系統，豐田車各項指標好，但也不是永遠不出毛病，是一個高水準的穩定系統。
　　2．控制限（ControlLimits）
　　為了定義一個良好穩定的系統，我們就必須定義所允許的系統偏差，如果產品或服務質量超出了偏差控制限範圍，這個系統就不再穩定，產品或服務也就不再有質量保證。控制限要根據系統資料來計算，不要和工程產品規格（Specifications）混淆起來。
　　3．偏差（Variation）
　　偏差（Variation）是不可避免的存在於系統每一個輸出（產品）之間的差別。為了保證產品質量，就要控制系統減少偏差，所以必須找出引起偏差的原因：普通原因和特殊原因。
　　4．普通原因（CommonCauses）
　　普通原因是指許多引起系統無規則偏差的原因，如果只有普通原因，該系統就是一個穩定系統，或稱作在統計控制下的系統，那麼系統的產品差別（質量）就是可預測的，偏差是由系統本身引起的。
　　例如：一個人一直體能比較差，但他沒有病。很長時間內，許多因素（普通原因）決定了他的體能。這個人跑不快，跳不高是正常的。
　　5．特殊原因（SpecialCauses）
　　特殊原因是指引起系統不規則偏差的原因，只要有特殊原因存在，該系統是不穩定的，或稱作沒有在統計控制下的系統，那麼系統的產品差別（質量）就是不可預測的。除非找到所有特殊原因並加以更正，否則這些特殊原因將持續影響系統，使系統的產品差別（質量）失控。

andy153624

例如：一個人一直體能還可以，但他突然覺得體能下降，那他可能是生病了，（特殊原因），就需要看醫生，找到病因，要把病治好，否則可能危及生命。
　　二．第一種錯誤：把普通原因當作特殊原因
　　我們可能錯誤地把系統偏差的原因歸結為特殊原因，而事實上，偏差沒有規律性是由系統原因（普通原因）引起的。我們犯了第一種錯誤（TypeIError）
　　只有取得某種程度的穩定，一個系統或業務才能正常運轉，也就是說，一個能正常運轉的系統或業務，基本上是穩定的系統。根據戴明的試驗估算：“在絕大多數的系統或業務情況下，94%的問題是系統的問題，而只有6%的問題是特殊的問題。”
　　由於沒有統計學系統概念，不瞭解系統是有能力限制的，系統的穩定性，也不瞭解引起系統偏差的原因特性，錯把普通原因引起的產品差別，當作是由特殊原因引起的，把絕大多數情況下，把由系統本身造成的問題，歸結為對系統無能為力的工作人員身上。
　　管理人員犯第一種（管理）錯誤，抱怨並把問題歸結到操作人員身上。這幾乎是一個世界通病，這種管理人員依靠檢查發現問題，把問題的原因歸結到作業系統的人員身上，認為問題和缺陷是可以由操作人員控制的，他們要對所有的問題和缺陷負責。只有操作人員全心全意，精以求精，質量缺陷才會減少。
　　但是，任何一個趨於穩定的系統，問題的出現是由系統決定的，而是管理者自己要為這些問題負責。一個系統問題出現的很好特徵是：“這種情況已經好幾年了。”這就需要從系統上著手解決問題，但這需要知識，洞察力和耐心。
　　把問題、缺陷、錯誤歸結到別人身上，比承認是自己的責任容易舒服的多，增加檢查人員是一個足夠容易的決策，因為它不需要思想和知識，並能造成解決問題的錯覺，還可以方便地提供一些替罪羊。
　　1．出現問題肯定是有人做錯了事嗎？
　　發生了海事或航空災難，事故調查委員會總會尋找事故的原因，結果總是要找到一些對每一個事故負責的人或事，才能算是有了結果和交待。

andy153624

在大多數的公司，客戶的每一個抱怨會被一直追查到某一個可能的責任人身上。有一家公司在接受了戴明講座以後，開始將客戶抱怨製成控制圖，他們才意識到數年來他們一直在追逐一些系統現象問題，所有他們過去的努力都是在浪費精力和財力。重要的是，他們現在知道了系統普通原因的特性，他們就可以做一些真正的改進了。
　　一個分廠經理曾經對戴明說：“我們的工程師決不休息，直到他們發現每一個缺陷的原因。”根據這位元經理，就沒有必要進行質量控制，因為他們知道懂得每一個問題。但是，多年來，該分廠產品次品率一直保持在一個同樣的水平，這是一個可以肯定的由普通原因引起次品的情況。分廠的工程師們過去一直在浪費他們的時間，而且很可能，把事情弄得更遭。
　　2．城市衛生不好是因為市民素質差嗎？
　　有些人隨地吐痰亂扔東西，是一個非常影響首都形象的事。美國好萊塢的影片中，中國人表現男子漢氣概的方式是吐一口痰。為了保持首都的清潔，北京市雇用了也許是世界上最龐大的清潔隊伍，不停的掃，但吐到地上的痰是掃不起來的，看不見了，但同樣會散發到空氣傳染疾病，可以肯定的是，掃總比不掃好，但這種方法太晚了，應該從系統上想辦法防止這些不文明的行為發生。
　　想一想，痰和廢棄物應該去的地方是垃圾桶，北京的垃圾桶裏不放垃圾袋，垃圾桶本身就成了最髒的地方，清潔工人工作又髒又不方便；垃圾桶上放不開口，許多垃圾桶只有側壁上開有小口，別說痰吐不進去（經常看到有人設法吐進去），就是把廢棄物放進去也不容易。有時候手裏拿一個香蕉皮20分鐘找不到一個方便的垃圾桶，我也不會有耐心繼續拿著香蕉皮，結果也成了素質差的民眾中的一員。在人口密度這麼大的城市，垃圾桶數量實在是太少了。再一個是沒有持久和制度化的系統來管理隨地吐痰亂扔東西者。
　　電視上經常能看到管理專家和領導對這些不良現象發表議論，差不多一致把這些衛生系統上存在的問題，歸結為民眾素質差，有關管理專家和領導犯了第一種（管理）錯誤。而誰能改變如上所述的這些系統問題呢？只有有關領導而不是民眾。有些民眾素質差是事實，但有關領導才有權利和責任制定教育計畫提高民眾素質，並制定相關法規措施加以規範管理素質差的民眾。也只有有關領導們才有權利和責任，改進目前這種讓民眾隨意亂扔亂吐，然後不停地大規模清理的環保方式，這樣花錢多效果差，僅清理一次天安門廣場地面上的口香糖就要花幾百萬人民幣，地面上還會留下永久的污痕。這是一個由普通原因造成的一個低效穩定系統上的問題，只有從系統上想辦法才能解決問題。
　　3．撤掉出事故的領導了事，災難就不再來嗎？

andy153624

有時公司會解雇工作成績不佳的經理，一個郵購公司解雇了它的採購經理，因為供應商的發貨經常來遲。烏克蘭航展飛行表演發生了意外，空軍司令被解職了。咱們國家發生了沉船、火災、礦井等事故，就會有一些經理、縣長、市長、省長被解職、被處分，這些人被換掉了，但事故仍持續不斷地發生。這些做法很多情況下，是犯了第一種（管理）錯誤，也就是把系統的問題歸結到對系統無能為力的個人身上。這些做法也是從結果入手，找替罪羊，干涉穩定系統的做法，就會把事情弄得更遭。
　　4．為什麼目標績效獎罰結果常常會事與願違？
　　在戴明紅珠子實驗中，我們看到的是一個完全在統計控制下的系統，每個工人的表現差別完全有由普通原因（系統）決定，沒有特殊原因。這不是一個不現實的情況，大多數正在運行的系統都有相當高的穩定性，系統偏差也許是由於普通和特殊原因，由於系統和人員。但是，一個正在運行的普通系統可能只有低於6%的問題是由於操作人員之間的差別引起（例如換另外一個人來做），而94%的問題是由於系統本身引起。如果一個經理把所有的問題歸結到操作人員身上，用目標獎罰管理企業，就像紅珠子試驗中的公司經理那樣，事實上，大多數經理就是這麼做的，那他94%的時間都是錯誤的。
　　這就是戴明一再所說的，美國20年前管理根本性的錯誤，也就是第一種（管理）錯誤。這種錯誤管理採用的方法就是目標績效獎罰制度，這種方法持續地損毀在系統中的工作人員，錯誤地把工作人員按績效分成表現在平均線以上和以下，而事實上他們的表現是由系統決定的，這將會是使員工們產生失敗感，挫折感、怨氣、不合作、工作不會有任何改進，毀壞團隊精神。美國人在1980年代末，就已經認識改正了這些錯誤做法，今天是中國的經理們認識系統、偏差、第一種和第二種（管理）錯誤，放棄目標績效獎罰管理的時候了
　　5。只想改進結果，而不改進系統是在騙自己
　　顧客只購買更好的產品和服務，也就是說只對結果感興趣，顧客不會購買生產產品和服務的系統和過程。但是，只有優良的系統和過程才能生產出優質的產品和服務，而只有不斷改進系統和過程才能不斷生產出更好的產品和服務。
　　沒有人反對持續改進的必要性，但許多人相信，把注意力集中在結果上，從結果上入手，就可以獲得改進。檢查就是把目光集中在了結果上，但檢查不能做出任何改進，系統保持原來狀況，問題持續出現。
　　美國911恐怖災難發生後，美國政府、中央情報局、聯邦調查局、移民局倍受壓力。但是，美國政府至今還沒有撤掉任何官員的職務，主要精力放在了大規模的調查和研究上。在此基礎上，同時採取了一系列的重大措施：設立國土安全部，金融反恐措施，收緊移民政策；移民局、中央情報局、聯邦調查局和國土安全部建立了緊密的合作機制，開展反恐戰爭要在全球範圍打擊恐

andy153624

怖分子和美國認為庇護恐怖分子的國家；隨後的阿富汗戰爭，伊拉克戰爭可以說是反恐和為美國長遠戰略利益一箭雙雕。911恐怖災難真正失職的官員以後會被處理，美國政府沒有馬上找替罪羊了事，他們從系統上想辦法要真正解決問題。
　　國家發生了重大事故、災難，或國家領導人、政黨發生醜聞後，美國政府都會推薦議會、政黨各方面都能接受的國家著名有威望的人出面，由他組織各方面的專家，組成獨立調查團，徹底調查事件，通常要進行數年。這種調查方式的關鍵在組成獨立調查團上，因為沒有任何人有權利干涉調查團的工作，包括政府。這就是戴明一再倡導的方式。從美國政府的決策方法上，又可以看出戴明管理哲學對美國整個國家的影響。
　　三．第二種錯誤：把特殊原因當作普通原因
　　我們可能錯誤地把系統出現有規律偏差的原因歸結為系統本身（普通原因）所引起，而事實上，偏差有特殊性，是由特殊原因引起的，我們犯了第二種錯誤（TypeIIError），這些特殊原因可能也應該被發現，並且要設法加以消除。
　　一個系統中的小毛病可能會很多，會持續存在產生系統偏差，但這些都是普通原因，系統是穩定的。一旦出現了特殊異常平常沒有見過的“小毛病”，它很可能是一個特殊原因，可能會使系統失去穩定性，如果沒有發現或忽視這些特殊異常的“小毛病”就有可能會嚴重損毀甚至摧毀整個系統。
　　1．忽視特殊異常的小毛病可能會釀成大禍
　　如果你忽視了汽車發動機曲軸箱出現的異常敲擊聲，你還繼續開車，曲軸或者活塞連杆可能就會斷了，發動機就會報廢。你犯了第二種錯誤。
　　如果你的汽車發動機溫度錶顯示，發動機溫度過高，很可能意味著發動機的冷卻系統或潤滑油系統出了問題，如果你認為發動機熱一點沒什麼大不了的事，繼續以100公里速度開車，是事上，過熱很容易損毀一個發動機。你犯了第二種錯誤。
　　自從一個新雇員加入了一個部門後，該部門的錯誤數量顯著增加，這可能是由於新雇員不能勝任他的工作，這個特殊原因引起系統偏差，如果經理不理這些問題，那他就犯了第二種（管理）錯誤。事實上，是該經理還要對該部門的問題負責，因為他沒有培訓好新雇員。
　　2．早期忽視了“非碘”的特殊性，造成後來難以控制

andy153624

　2003年一月在廣東開始流行的“非碘”型性肺炎，在世界範圍甚至在中國範圍，在當時看來只不過是一個“小毛病”，因為每年都會發生很多類似的流行病，沒有人注意到或者沒有重視這個小毛病的特殊性。事實上，這是一個典型的特殊原因，具備特殊原因的一切特徵，它特殊異常，人類對它無知，從未見過，從未發生過，對它所能產生的後果一無所知，不知道如何能有效應對。特殊的原因對系統的影響是不能預測的，有可能只會產生一點影響，也有可能嚴重損害甚至會毀掉一個系統，很不幸的是“非碘”就是後面一種特殊原因。在早期對待“非碘”時，沒有意識到、忽視或者沒有重視“非碘”的特殊性，把它當成了普通的傳染病來對待，國家衛生部領導犯了第二種錯誤，以致後來難以控制，對世界尤其是對中國造成了嚴重損害。

發完了,希望有人能看完.....@_@!!

yintzh

好贴 有句话说 没知识真可怕 现在尤其是生产厂里很多对大学生不看好 觉得没经验 但他们不知道 一旦这些有理论有了经验 一旦发挥其作用时 就不一样了

yhkenny

    

yhkenny

仔细看完，对系统的应用得到一些了解。想到哪些写到哪
1）人本身就是一个系统，开放的，封闭就是死亡。人的系统有自我调整的机制与自然生活沟通交流互动中完善。童年时，这一系统表现天真无邪或精灵怪巧，少年时调皮好奇判逆等，生活的环境时期变化，为维持人的系统稳定，自己在有意调整，表现价值观，个性，欲望等等，调整不过来时就面临紊乱，相应的环境趋向恶劣。（修身齐家治国平天下。修身是第一位的）
2）管理者在工作中在复制与自己本身相似的系统。经理，主管选人，做事多在以他们的价值观（个人系统的外在表现）判断，制定流程。系统（主管）服从更大系统（经理）。我主管做人做事标准就是判断心腹的标准，即可讲的缘分。为维持自己的系统稳定，无意识的对外复制（系统功能之一）。
3）管理者时时自省，完善自身系统，达到更高阶的稳定标准。富贵天生，贫贱自做。

先说到这，见笑了。

andy153624

樓上的仁兄,您說的很好喔!